Vuodeosastopotilaiden kaatumis- ja putoamistapaturmat sekä niiden raportointi Keski-Suomen keskussairaalassa - Hyvönen, Hanna (2020)
Kaatuminen tai putoaminen ovat yleisimmät tapaturmaisen kuoleman syyt Suomessa. Neljäsosa kyseisistä vaaratapahtumista sattuu hoitolaitoksissa. Tutkielman tavoitteena oli selvittää Keski-Suomen keskussairaalan vuodeosastopotilaiden kaatumis- ja putoamistapaturmia sekä niistä tehtyjen haittatapahtumien raportointiprosessin eli HaiPro-vaaratapahtumailmoitusten sisältöä vuosina 2016 ja 2018. Aineisto koostui 162 hoitohenkilökunnan tekemästä kaatumis- ja putoamistapaturmien HaiPro- vaaratapahtumailmoituksesta valikoiduilta konservatiivisilta ja operatiivisilta osastoilta. Ilmoitukset sisälsivät avoimia tapahtumakuvauksia sekä strukturoituja tietoja. Laadullinen aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä ja kvantifioitiin määrälliseen muotoon. Analyysiä jatkettiin jakamalla muuttujat potilaasta johtuviin ja ulkoisiin tekijöihin sekä seurauksiin. Aineisto analysoitiin frekvenssien, prosenttiosuuksien sekä ristiintaulukoinnin khiin neliö -testin avulla. Vuonna 2018 ilmoituksia tehtiin kolme kertaa enemmän suhteessa vuoteen 2016. Avoimiin tapahtumakuvauksiin raportoitiin pääasiassa potilaan toimintaa (63–82 %), oliko hoitaja paikalla (91 %), mikä oli tapahtumapaikka (86 %) ja minkälaista vammaa potilaalle aiheutui (78–80 %). Strukturoituja tietoja raportoitin enemmän (86–96 %). Vuonna 2018 raportoitiin useammin tapahtuman riskiarvio (p=0.026), mutta potilaalle tehtyjen tutkimusten raportointi väheni (p=0.035). Potilaasta johtuvista tekijöistä yleisimmin tapaturmat sattuivat potilaan wc-asioinnin yhteydessä (38 %). Kaatumisten aikana potilaat olivat useimmiten jalkeilla (44 %), kun putoamiset tapahtuivat noustessa tai siirtyessä (44 %). Ulkoisista tekijöistä hoitaja ei pääasiassa ollut paikalla (63 %) ja tapahtumapaikka oli yleisimmin potilashuone (56 %). Seurauksena potilaille aiheutui tyypillisimmin lievää haittaa (53 %). Heistä 21 % kolautti päänsä ja 34 % löi kaatuessaan jonkin muun kehonosan. Potilaasta johtuvia sekä ulkoisia riskitekijöitä raportoitiin vaihtelevasti HaiPro-ilmoituksen tapahtumakuvaukseen. Se kuitenkin antaa vaaratapahtumista tärkeää tietoa, jota hyödyntämällä nämä tilanteet voidaan tunnistaa ja potilasturvallisuutta edistää. Raportointijärjestelmän kehittäminen tulevaisuudessa olisi tärkeää perusteellisen tiedon saamiseksi.